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购买房屋简短协议书怎么写 篇1
卖方：________(简称甲方)
身份证号：____________________________
买方：________(简称乙方)
身份证号：____________________________
甲、乙双方就房屋买卖事项，经协商一致，达成以下合同条款：
一、甲方自愿将坐落在________市________区________街道________小区________栋________号的房产出卖给乙方，并将与所出卖该房产的相关的土地使用权同时出卖给乙方。
二、双方议定上述房地产及附属建筑物总价款为人民币大写_____________________元,即人民币小写__________元。
三、乙方在签订本合同时，支付定金__________元，即小写________________。
四、乙方支付定金之日起______个月内，向甲方支付首付款(定金从中扣除)__________元。
五、甲方保证该房产合法、权属清楚、有合法的土地使用权。
六、乙方支付首付款后，甲方即积极配合乙方办理有关房产公证手续，待房产公证到乙方名下之时，乙方应向甲方付清全部房款余额。
七、甲方应在公证前将该房产交付乙方，届时该房产应无任何担保、抵押、房产瑕疵，无人租住、使用，无欠账， 如电话费、水电费、入网费、有线电视费等。
八、本合同签订后，如一方违反本合同条款，该方应向对方支付______元的违约金，一方如不能按规定交付房产或按规定支付房款，每逾期一日，应向对方支付______元罚金，逾期30日视为毁约。
九、附加条款：________________________________________。
十、本合同一式________份，甲乙各________份，公证________份,具有同等法律效力，自双方签字之日生效。
甲方(签字/盖章)：______________________ 乙方(签字/盖章)：______________________
_______________年__________月________日 _______________年__________月________日
购买房屋简短协议书怎么写 篇2
卖方：（以下简称甲方），身份证号：
买房：（以下简称乙方），身份证号：
根据国家和_________省（市）法律、法规和有关规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上就下列房地产买卖达成如下协议：
第一条房屋的基本情况
甲方房屋（以下简称该房屋）坐落于_________;位于第_________层，共_________（套/间），房屋结构为_________，建筑面积_________平方米（其中实际建筑面积_________平方米，公共部位与公用房屋分摊建筑面积_________平方米），房屋用途为_________;该房屋平面图见本合同附件一，该房屋内部附着设施见附件二;（房屋所有权证号、土地使用权证号/房地产权证号）为_________。
第二条房屋面积的特殊约定
本合同第一条所约定的面积为（甲方暂测/原产权证上标明/房地产产权登记机关实际测定）面积。如暂测面积或原产权证上标明的面积（以下简称暂测面积）与房地产产权登记机关实际测定的面积有差异的，以房地产产权登记机关实际测定面积（以下简称实际面积）为准。
该房屋交付时，房屋实际面积与暂测面积的差别不超过暂测面积的±_________%（不包括±_________%）时，房价款保持不变。
实际面积与暂测面积差别超过暂测面积的±_________%（包括±_________%）时，甲乙双方同意按下述第_________种方式处理：
乙方有权提出退房，甲方须在乙方提出退房要求之日起_________天内将乙方已付款退还给乙方，并按_________利率付给利息。
每平方米价格保持不变，房价款总金额按实际面积调整。
_________。
第三条土地使用权性质
该房屋相应的土地使用权取得方式为_________。
土地使用权年限自_________年_________月_________日，至_________年_________月_________日止。以划拨方式取得土地使用权的房地产转让批准文件号为_________;该房屋买卖后，按照有关规定，乙方（必须/无须）补办土地使用权出让手续。
第四条价格
按（总建筑面积/实际建筑面积）计算，该房屋售价为（_________币）每平方米_________元，总金额为（_________币）_________元整。
第九条本合同自甲、乙双方签字之日起生效;第十条本合同附二、三楼平面图;
第五条付款方式
乙方应于本合同生效之日向甲方支付定金（_________币）_________元整，并应于本合同生效之日起_________日内将该房屋全部价款付给甲方。已付定金将在最后一期付款时冲抵，支付方式为以下第_________种：
现金_________;
支票_________;
汇款_________。
第六条交付期限
甲方应于本合同生效之日起_________日内，将该房屋的产权证书交给乙方，并应收到该房屋全部价款之日起_________日内，将该房屋付给乙方。
第七条乙方逾期付款的违约责任
乙方如未按本合同第五条规定的时间付款，甲方对乙方的逾期付款有权追究违约利息。自本合同规定的应付款限期之第二天起至实际付款之日止，月利息按_________计算。
逾期超过_________天后，即视为乙方不履行本合同。届时，甲方有权按下述第_________种约定，追究乙方的违约责任。
终止合同，乙方按累计应付款的_________%向甲方支付违约金。甲方实际经济损失超过乙方支付的违约金时，实际经济损失与违约金的差额部分由乙方据实赔偿。
乙方按累计应付款的_________%向甲方支付违约金，合同继续履行。
_________。
第八条甲方逾期交付房屋的违约责任
除人力不可抗拒的自然灾害等特殊情况外，甲方如未按本合同第六条规定的期限将该房屋交给乙方使用，乙方有权按已交付的房价款向甲方追究违约利息。按本合同规定的交付期限的第二天起至实际交付之日止，月利息在_________个月内按_________利率计算;自第_________个月起，月利息则按_________利率计算。
逾期超过_________个月，则视为甲方不履行本合同，乙方有权按下列第_________种约定，追究甲方的违约责任。
第九条关于产权登记的约定
在乙方实际接收该房屋之日起，甲方协助乙方在房地产产权登记机关规定的期限内向房地产产权登记机关办理权属登记手续。如因甲方的过失造成乙方不能在双方实际交接之日起_________天内取得房地产权属证书，乙方有权提出退房，甲方须在乙方提出退房要求之日起_________天内将乙方已付款退还给乙方，并按已付款的_________%赔偿乙方损失。
第十条保证
甲方保证在交易时该房屋没有产权纠纷，有关按揭、抵押债务、税项及租金等，甲方均在交易前办妥。交易后如有上述未清事项，由甲方承担全部责任。
第十一条税费的交纳
因本房屋所有权转移所发生的土地增值税由甲方向国家交纳，契税由乙方向国家交纳;其他房屋交易所发生的税费除另有约定的外，均按政府的规定由甲乙双方分别交纳。
第十二条费用交接时间
水、电、煤气、物业、供暖等各项费用的交接日期为_________年_________月_________日。
第十三条声明及保证
第十四条本合同一式三份，甲方执一份、乙方执二份;
甲方（签章）：乙方（签章）：
甲方代理人（签章）：乙方代理人（签章）：
___年___月___日___年___月___日
签于_____签于_____
购买房屋简短协议书怎么写 篇3
卖方：(以下简称甲方)身份证号：
买方：(以下简称乙方)身份证号：
根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规之规定，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买合法所有的.住房，达成如下协议，以兹共同遵守：
第一条：甲方所售房屋权证号及座落位置、结构、层次、面积、附属设施及承诺：甲方承诺对该房产拥有合法的所有权，并已经全额支付取得该房产合法所有权的购房款项。甲方确认该房产属夫妻共同财产，甲方夫妻双方均同意出售该房产给乙方。
第二条：房屋及附属设施总价格：经甲乙双方协商，甲方所售上述房屋及附属设施总金额为人民币大写：(六万元整)。
第三条：付款方式：本合同签订之日后，乙方一次性支付甲方全部金额60000:00元(大写六万元整)。乙方支付价款后，甲方给乙方出具收款收条。
第四条：甲方保证在交接时该房屋没有产权纠纷和财务纠纷，如交接后发生该房屋交接前即存在的产权纠纷和财务纠纷，由甲方承担全部责任，包括给乙方造成的经济损失。
第五条：甲乙双方确认该房产目前尚无法办理房屋产权登记手续，在办理乙方房屋产权登记证书时，甲方应给予协助。
第六条：甲乙双方应秉承诚实信用，认真履行协议。任何一方违约，应向守约方返还价款(或房产)和损失并支付合同价款每日百分之一的违约金。
第七条：本合同未尽事宜，由甲乙双方另行议定，并签订补充协议，补充协议与本合同具同等法律效力。
第八条：本合同自甲(夫妻双方)乙双方签字之日起生效。第九条：本合同一式二份，甲乙双方各执两份。
甲方：乙方(代理人)：
联系电话：联系电话：
签订时间:__年__月__日
公证人：
联系电话：
__年__月__日
购买房屋简短协议书怎么写 篇4
甲方（卖方），男，县镇村庄村民，身份证号：，女，县镇村庄村民，身份证号：
乙方（买方），男，县镇村庄村民，身份证号：
根据国家《合同法》等法律的相关规定，甲、乙双方经协商一致签订本合同，以资共同信守执行。
第一条：合同标的即房屋状况
1、该交易房屋坐落县镇村庄（或路旁）
2、该房屋为（如两层砖混结构楼房），南北长米，东西长米，共层。房屋占地面积约为平方米，院子占地面积约为平方米。左紧邻的房屋，右紧邻房屋。
3、该房屋为（如宅基地自建房或村镇开发自建房，宅基地审批文件编号：）
第二条：合同 房屋交易价款：人民币万元整
大写：
第三条：付款时光及方式
1、在年月日付人民币万元。
2、在房屋产权证。土地使用证过户手续办理完毕之日付款人民币万元。
3、在交付房屋之日，付清尾款人民币万元。
每次付款，甲方收到后因出具收据。
第四条：甲方的权利和义务
1、甲方应保证该房屋在合同签订前确实专属自我所有，出具村级以上单位对甲方专有该房屋的证明并交付给乙方。
2、甲方有权按照合同约定收取乙方交付的全部房屋交易价款并有义务开具收据交付给乙方。
3、甲方应保证不存在任意第三人对该交易房屋主张任何未被告知的权利状况。
4、甲方应保证该房屋不属于违章建筑、不属于已被或已确定将被列入新规划而拆除或征用的范围。
5、甲方应告知乙方有关该房屋的质量状况。
6、甲方应将该房屋的'宅基地审批文件等相关手续交付给乙方。
7、该合同签订后甲方应将该房屋全部交付给乙方，且甲方不得以自我的行为致使该合同无效。
第五条：乙方的权利和义务
1、乙方应按照合同约定给付甲方该交易房屋价款并向甲方索要收据。
2、乙方购买该房屋后，若根据有关规定能够办理相关权属登记的，甲方有义务给予协助。
第六条：个性约定
1、因乙方所购房屋为农村群众土地上建筑，改房屋买卖过程中所发生的交易或过户需要本村村民委员会同意或有关部门审批的手续问题，甲方应当用心全力配合乙方一齐解决妥善。若因此引发相应纠纷的，由甲方负责处理。
2、若今后房屋重建，甲方应承认乙方的住房面积。如国家征地，土地赔偿及住房面积赔偿均归乙方所有，甲方负责用心配合。
第七条：违约职责
1、任何一方违反合同约定，对方可要求违约方在必须期限内改正，违约方应当改正。
2、甲方违反第四条的有关约定导致乙方在合同签订后无法对该房屋行使所有权的，乙方可要求解除合同并同时要求甲方全额退还房屋价款及其相对应的银行定期存款利息和全部房屋价款的20%的违约金。
第八条：本合同发生争议时双方应先进行协商，无法协商或协商不一致的能够透过有关法律途径解决。
甲方：乙方：
地址：地址：
现住址：现住址：
联系电话：联系电话：
签约时光：签约时光：
购买房屋简短协议书怎么写 篇5
甲方（卖方）：身份证号码：
乙方（买方）：身份证号码：
甲乙双方平等自愿协商，甲方将坐落在出售给乙方，该房屋性质为政府安置，甲方自建。建设用地规划许可证。
一、房屋概况：
乙方购房层次第五层，另注标准层第三层房屋一套，三房二厅一厨二卫，总面积120平方米，包含公共楼梯。总价值人民币仟元整（￥ 元整），甲乙双方商定以套计算，面积办证为准，互不追责。
二、其他约定：
1、房屋内墙粗胚粉刷，外墙瓷砖、油漆，楼梯扶手，楼梯间进户门，水电线和管到户门口由甲方负责。水电开户，铝合金、防盗网等费用由乙方承担。本套房屋进户门由乙方承担。
2、楼梯卫生、楼梯声控灯由本层的住户自己负责，为维护众人利益，购房户不得在楼梯和休息平台堆放杂物及交通工具，另购房户未经甲方同意不得私自发改造房屋结构。
3、甲方提供现在的办证资料，办理房产证，所有税费水电开户费用由乙方承担。
三、付款方式：
1、签字即房屋买卖合同生效。
2、乙方付首付拾万元整。
3、甲方在做到乙方本层砖结好，乙方再支付拾万元整。
4、余款在主体完工后乙方一次性付清，剩余贰万元在房产证办理过户后付清。
四、违约责任：
1、甲、乙双方签字合同后，即具有法律效力，双方不能违约，违约方赔偿另一方壹万元整。
2、在不可抗拒自然灾害的情况下，不算违约。
五、另行约定（约定事项与本合同具有同等的法律效力）
1、柴火间（3—4平方米）甲方提供给乙方永久性使用，但柴火间不予办证。
2、沙石要吊到本层楼。
3、甲方在20__年年底交房给乙方使用。
甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________ 法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
购买房屋简短协议书怎么写 篇6
卖方： ____________________（以下简称甲方），身份证号：____________________
买方： ____________________（以下简称乙方），身份证号： ____________________
甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，达成如下协议：
第一条、甲方自愿将其房屋出售给乙方，乙方也已了解该房屋具体状况，并自愿购买该房屋，该房屋具体状况如下；
房屋位置: 重庆市巫山县庙宇镇庙宇村二社
房屋占地面积: 69.2㎡+14㎡=83.2㎡ （见附图）
房屋建筑面积: 69.2㎡__2层 +吊层38.8 ㎡=177.2㎡（见附图）
房屋界线: 左边与罗伦银共墙以墙中心为界，右边与罗伦银共墙以墙中心为界，前面至公路边为界，后面至本房屋外墙边为界。（见附图）
第二条 、房屋价格及其他费用；
甲、乙双方协商一致，甲方所售房屋占地面积,建筑面积及土地流转费用总金额为人民币小写：￥1________________元, 大写: ________________元整。（土地流转另见土地流转协议书）
第三条 付款方式：签订协议时付________________元，尾款于_____年_____月_____日付清，付款以甲方出示收据为证。
第四条 特别约定；
1、甲方必须保证所卖房屋产权属于甲方所有，因乙方所购房屋为农村土地建筑,该房屋现无房屋产权证，若以后因违章建筑拆除由甲方负责。
2、该房屋现水，电没有到位，甲方应予配合安装到户，但相关费用由乙方负担。
第五条 本协议自签订之起，买卖双方不得反悔,如有一方反悔，除退回房屋总价款以外，还必须赔偿另一方房屋总价款的25%赔偿金。
第六条 乙方所购房屋位置夹在其他相邻房屋中间两面共墙，若干年后相邻房屋如拆迁但不能拆除所共墙体，若要拆除必须经双方同意。
第七条 本协议未尽事宜，由甲、乙双方另行议定，并签订补充协议，补充协议与本协议具同等法律效力。
第八条 本协议自甲、乙双方签字之日起生效。
第九条 本协议一式二份，甲方执一份、乙方执一份。
甲 方（签字）：____________________
联系电话：____________________
乙 方（签字）：____________________
联系电话：____________________
见证人:____________________
签订日期：_____年_____月_____日
购买房屋简短协议书怎么写 篇7
卖方：(甲方)_____________
身份证号：_____________
买房：(乙方)_____________
身份证号：_____________
甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买私有住房，达成如下合同：
第一条甲方自愿将其房屋出售给乙方，乙方也已充分了解该房屋具体状况，并自愿买受该房屋。该房屋具体状况如下：甲方所售房屋位于____________，房屋占地面积约为____________平方米，院子占地面积约为____________平方米，房屋为______楼，一楼为______个门面，2、3楼为套房，中间有楼梯间，房屋总面积约为____________平方米，一楼门面为框架结构，二、三楼住房为砖混凝结构，二、三楼房屋平面图见本合同附件;
第二条房屋价格及其他费用：甲、乙双方协商一致，甲方所售房屋总金额为人民币____________万元整(￥____________);
第三条付款方式：签订合同之日一次性付清;
第四条特别约定：
1、因乙方所购房屋为农村集体土地上建筑。该房屋买卖过程中所发生的交易或过户需要本村村民委员会同意或有关部门审批的手续问题，甲方应当积极全力配合乙方一起解决妥善。若因此引发相应纠纷的，由甲方负责处理。
2、如乙方所购房屋以后可以办理房产证时，甲方应予以积极配合，但相关费用由乙方自行负担。
第五条该房屋毁损、灭失的风险自房屋正式交付之日起转移给乙方。
第六条今后如房屋重建，甲方应承认乙方的住房面积。如国家征地，土地赔偿及住房面积赔偿均归乙方所有，甲方负责积极配合;
第七条本合同签订之后，房价涨落，买卖双方不得反悔;
第八条本合同未尽事宜，由甲、乙双方另行议定，并签订补充合同，补充合同与本合同具同等法律效力;
第九条本合同自甲、乙双方签字之日起生效;
第十条本合同附二、三楼平面图;
第十一条本合同一式三份，甲方执一份、乙方执二份;
甲方(签印)：_____________
住址：_____________
联系电话：_____________
乙方(签印)：_____________
联系电话：_____________
签订日期：___年___月___日
购买房屋简短协议书怎么写 篇8
出售人(以下简称甲方)：____________身份证号：____________________住址：_______________________
购买人(以下简称乙方)：____________身份证号：___________________住址：________________________
甲方与乙方就位于的房屋买卖事项，经充分、平等协商一致、自愿达成本合同。
一、房屋情况
1、本合同交易的房屋位于_____市_____区/镇___________村_____组_______号
2、房屋结构为大门朝南落地式带院子，房屋总占地面积约为_________㎡，其中房屋占地约为___________㎡，院子占地面积__________㎡，其他_____________________。
3、该交易房屋由出售人全额出资建造，使用的土地为______村_____组集体土地，并征得其他村民和村集体同意，可以长期占有、使用。该房屋在交易前为出售人完整所有、占有、使用该房屋。
二、为保证本合同切实履行以及房屋的交付使用，出售人保证并承诺如下：
出售人自愿根据本合同条款将本合同项下房屋售予购买人，对此不反悔，本合同项下房屋质量符合居住需要不存在任何质量瑕疵，本合同项下房屋与他人及村集体不存在经济纠纷。出售人仅将该房屋售予购买人该房屋售予购买人后，该房屋包括土地、房屋及附属设施的所有权益归购买人。例如可以获取的征地补偿、拆迁补偿等出售人愿意积极配合购买人办理房屋产权的相关手续以及愿意积极配合购买人争取和维护对该房屋的权益。
三、房屋价格
1、本合同项下房屋交易价格为人民币_______万元，为固定不变价格。该价格包括了该房屋使用所占土地的费用、房屋建造的费用、附属设施的价值、合理的增值价值以及应当缴付的相关税费。
2、购买人于本合同签订之日起三天内一次性将____万元支付给出售人，支付方式为存入出售人以下银行账户：
开户银行___________________________
账户名称___________________________
帐号_______________________________
3、购买人存入购房款后并通知出售人后，出售人立即给购买人开具收款收据。
四、购买人根据第四条支付价款之日，出售人交付本合同项下房屋以及相关资料，购买人支付价款后不能正常占有、使用该房屋的，出售人应当承担违约责任。
五、甲、乙双方同意上述协议，各无异议，不得反悔。如果双方就本合同事项发生争议，双方无法协商解决时应当首先请求本村村委会、所在街道办事处协调解决。
六、本合同正本一式两份，双方各持一份，自双方签字摁手印之日起生效，并持续有效。
甲方(签字)__________乙方(签字)________
中证人(签字)________中证人(签字)______
________年____月____日________年____月____日
购买房屋简短协议书怎么写 篇9
甲方：__________________________
乙方：__________________________
丙方：__________________________
甲、乙、丙三方经协商一致，就乙方向甲方购买房屋一事，达成如下协议：
一、房屋概况
出卖房屋坐落于_______市_______路_______号，建筑面积约_______平方米，该房屋未办理房产证、契证、土地证。甲方以该房屋为抵押，在______________银行______________支行办理了按揭借款（详见房屋购买合同及借款合同）。
二、甲方现同意将该房屋卖给乙方，转让价格暂定为_______万元，在甲方做出房产证和契证后，在乙方总出价_______万元（包括转让价和所有其他费用）的范围内对转让价作适当调整。
三、甲、乙双方委托丙方代为办理房屋买卖。双方各向丙方支付买卖定金_______万元。
四、在甲方办好产权证和契证后，三方与工行之江支行签定监督支付协议书，乙方按该协议书的约定，将相应款项支付给银行。
五、甲方保证在_______年_______月_______日之前办好土地证。
六、在甲方办好土地证后，丙方代为办理房屋过户手续，乙方到工行之江之行办理房屋转按揭借款手续。
七、在甲方办好契证和产权证后
（1）甲、乙双方办理房屋交接手续，自乙方与承租人签定新的租赁合同之日起，租金由乙方收取，甲方向乙方移交原租赁合同押金_______元，并向乙方支付已收取的租金。
（2）甲方将押金_______元及已收取的租金7万元于新租赁合同签定之日交付给丙方，在双方结算后由丙方支付给乙方。
八、甲方保证新的房屋租赁合同的租金为_______万元，否则，甲方将返还乙方转让款_______万元。
九、税费
1.该房屋交易的税费由甲乙双方各自承担。本协议签订后，甲方预付代理方税费_______元，乙方预付代理方税费_______元，交易完成后按实际结算。
2.交易完成后，甲方交付代理方_______元服务费。乙方交付代理方_______元服务费。
十、甲乙双方及代理方责任
1.甲方确保房源可靠、手续合法；并提供交易所需的相关证明资料和原房屋承租人放弃该房屋的优先购买权的书面声明。
2.乙方应按协议履行责任，并提供交易所需的相关证明资料。
3.代理方确保在_______年_______月_______日前交付乙方《房屋所有权证》，土地证在领取房屋所有权证、契证_______个工作日后交付乙方。
十一、违约责任
1.乙方违约，已交付的定金不予退还。该定金在扣除代理费_______元后归甲方所有。如甲方违约，甲方应赔偿乙方_______元，赔偿代理方代理费元。乙方已交付的定金元由代理方负责退还乙方。
2.在签订《杭州市房屋转让合同》后出现的违约责任由违约方承担。
十二、本协议一式三份，甲乙双方和代理方各执一份。
甲方：__________________
联系电话：______________
乙方：__________________
联系电话：______________
丙方：__________________
联系电话：______________
签订日期：______________
购买房屋简短协议书怎么写 篇10
甲方（出卖人）：_________
乙方（买受人）：_________
甲、乙、两方依据自愿、诚信原则，经友好协商，达成如下一致意见：
甲方承诺并保证：拥有座落于的选_________房_________号。该房屋由_________开发。甲方对上述选房号所有权是完整的，不存在共有权、抵押权、承租权等权利瑕疵或负担。将诚信履行本合同书的项下的合同义务。
1、双方议定上述房号房屋每平米单价为_________，出售价格为万圆整。此房号价款为甲方净价，甲方不支付交易中的任何费用。
2、本合同书签订时，甲方向乙方交付房屋选房房号号、房屋购买押金条、甲方已垫付预付房款_________万圆整的发票以及其他相关票据。乙方向甲方支付房号费用和甲方已经垫付的购房款拾万圆整，共计_________万圆整。乙方对上述房号和此后乙方所选房子具有所有权和使用权。此后，买卖上述房产交易过程中产生的一切费用，均由乙方承担缴纳，甲方不承担任何费用。
3、甲方负责乙方办理房屋更名过户手续至乙方名下，包括根据登记部门的要求另行签订合同文书、提供身份证明等。甲方不得因此要求乙方另行向甲方支付任何费用。如出现房屋产权无法更名情况，且非甲方主观意愿时（即所有购买房号的都无法更名），在甲方取得房屋产权证后，将该房屋无偿过户到乙方名下，过户产生的各项费用甲乙双方各支付一半。
4、如甲方不履行本合同，则甲方按房屋市场价格全款支付给乙方，且退还乙方付给甲方的房屋号费和乙方购买此房屋产生的所有费用。如乙方不履行本合同，甲方不予退还乙方房屋号费。
1、本合同书一式两份，由甲乙双方各执一份。
2、本合同书在各方签字后生效。
甲方签名：_________
乙方签名：_________
_________年_________月_________日